심사의뢰서

2024 . 01 . 01

자배원 손해배상의료심사위원회 위원장 귀하

다음 내용에 대한 심사를 얻고자 관계자료를 첨부하여 심사를 의뢰합니다.

1. 기본 정보

가. 신청인 /연락처 : 홍길동 / 010-0000-0000

나. 신청회사, 지역 : ○○손해보험, 부산보상센터

다. 신청회사 사고접수번호 : 2024-12-1111

라. 사고일시 : 0000. 00. 00

마. 피해자명(성별,연령)/연락처 : 김철수(남, 00세) / 010-0000-0000

2. 심사의뢰내용

- 별첨 양식

3. 의뢰 쟁점 (아래 항목 중 택1)
- 장애 적정평가/향후치료비/사고와 인과관계 여부/진료과정 적정여부/기타

4. 첨부 자료

1) 장해진단서 및 진료기록 사본

2) 영상 CD 및 판독지

3) 사고 차량 파손 사진

4) 기타

위 내용을 확인하고 의뢰하오니 그 결과를 회신하여 주시기 바랍니다.

홍길

동인

신청인 : 홍 길 동  서명 또는 □

심사 의뢰 내용

피해자명			생년월일			남/여		직업
사고관련사항	사고 형태	차대차 / 차대인 / 기타 ( )
	차량 파손 정도	탑승 차량 : 대파 / 중파 / 소파 상대 차량 : 대파 / 중파 / 소파
	사고 경위	-
치료관련사항	진단명	1. 2.
	치료 병원	1차병원			치료기간		’00.00 ~ ’00.00 (0일 입원)
		2차병원			치료기간		’00.00 ~ ’00.00 (0일 통원)
		3차병원			치료기간		’00.00 ~ ’00.00 (0일 입원)
	주요 치료 내용
심사의뢰사항		2. 3.
쟁점 사유 및 기타 의견